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11ch

 Chapitre 11 - Transfusion d’urgence

Auteur(s): 
Dre Jacqueline Trudeau, PhD, FRCPC
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Date de publication: 
Lundi, juillet 24, 2017

Contexte

En situation d’urgence, l’approche transfusionnelle varie considérablement selon le scénario clinique. Le premier déterminant de la stratégie d’intervention à adopter est l’évaluation par le médecin-clinicien de trois facteurs : la vitesse du saignement, la gravité du saignement (ou la quantité de sang perdu) et la stabilité clinique du patient.

Les patients hémodynamiquement stables qui ont un saignement léger ou modéré, un saignement chronique ou une perte de sang contenue peuvent généralement être traités de façon conventionnelle par la perfusion de cristalloïdes, afin de maintenir le volume sanguin intravasculaire, si nécessaire. Les décisions concernant les transfusions sanguines chez ces patients doivent être guidées par leur état clinique. Selon de nombreuses études, du point de vue de la morbidité et de la mortalité, une stratégie limitant les transfusions de culots globulaires (seuil transfusionnel entre 70 et 80 g/L) est supérieure ou équivalente à une stratégie libérale (entre 90 et 100 g/L) chez les personnes en phase critique1Femmes Handball 4 Chaussures Violetorange Viper Vente Salming KJ3luTFc1. Lorsqu’un patient présente les symptômes d’un apport insuffisant en oxygène, on doit lui transfuser une unité de culot globulaire à la fois et réévaluer sa situation au fur et à mesure.

En revanche, les patients hémodynamiquement instables qui perdent du sang rapidement doivent être traités de façon complètement différente. La prise en charge d’une hémorragie massive, chez les patients grièvement blessés ou les patientes en obstétrique par exemple, a radicalement changé au cours des 10 à 20 dernières années. Contrairement à ce que l’on croyait auparavant, il arrive souvent que les patients traumatisés souffrent déjà d’une coagulopathie grave au moment de leur arrivée à l’hôpital. Cette constatation a amené une réorientation des efforts et de la recherche clinique vers de nouvelles méthodes de prise en charge de ces patients. Utilisant un patient grièvement blessé comme étude de cas, le présent chapitre aborde les principes relatifs aux hémorragies massives et à la réanimation, y compris les situations particulières comme les hémorragies obstétriques, là où des données sont disponibles. Selon la documentation spécialisée sur les traumatismes, l’extension des pratiques dans ce domaine à d’autres patients hémorragiques en phase critique n’est pas toujours appropriée2,3; toutefois, la plupart des études et des expériences cliniques sont fondées sur des patients traumatisés, et certains principes généraux en matière de transfusion d’urgence et de gestion des hémorragies s’appliquent.

Pour gérer de façon efficace une hémorragie massive et une transfusion d’urgence, les cliniciens, les spécialistes en médecine transfusionnelle et les représentants de banques de sang doivent coordonner leurs efforts afin d’élaborer un protocole de transfusion massive propre à l’établissement. Ce protocole doit être exécutable et il doit intégrer les principes fondamentaux de la prise en charge des hémorragies massives4.

Détermination de la présence d’une hémorragie massive

Pour assurer le succès d’une réanimation, il est indispensable de reconnaître à un stade précoce une situation qui exigera une transfusion massive chez un patient. Il existe plusieurs définitions du concept de l’hémorragie massive. Par contre, les critères comme le remplacement du volume sanguin total (ou plus) du patient ou la perfusion d’au moins dix culots globulaires en 24 heures, ou encore le remplacement de plus de 50 % du volume sanguin en quatre heures5 ne sont pas très utiles lorsque l’on est confronté à un patient qui saigne, car ils ne déterminent la présence d’une hémorragie massive qu’en rétrospective. Pour déterminer si l’on a affaire à une hémorragie massive le plus tôt possible au cours du processus de réanimation, il vaut mieux se fier à des critères comme le besoin de plus de quatre culots globulaires en l’espace d’une heure ou une perte sanguine supérieure à 150 mL/min associée à une instabilité hémodynamique. D’autres outils d’évaluation comme le score ABC (aTableau Femme Du Tn Homme Meilleures Chaussures Images Nike 8 Requin vwN0mnO8ssessment of blood consumption)6 peuvent aider le médecin traitant à reconnaître la nécessité d’une transfusion massive chez un patient (voir le tableau 1).

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Tableau 1. Score ABC pour une évaluation précoce du patient grièvement blessé. Adapté de Nunez et al6.

  Score Rapport de cotes pour prédire une transfusion massive
TAS au SU ≤ 90 mmHg Non = 0; Oui = 1 13,0
FC au SU ≥ 120 bpm Non = 0; Oui = 1 3,9
Échographie FAST positive Non = 0; Oui = 1 8,2
Traumatisme pénétrantGolf Courtes Par SportL'objet Polo Manches Com Femme OnwPX80k Non = 0; Oui = 1 1,9
  Score ABC = somme des quatre scores décrits ci-dessus Un score ABC ≥ 2 présente une sensibilité de 75 % et une spécificité de 86 % pour prédire la nécessité d’une transfusion massive.

SU = service des urgences; TAS = tension artérielle systolique; FC = fréquence cardiaque; bpm = battements par minute;
FAST = focused assessment with sonography for trauma (échographie ciblée en traumatologie)

Mise en place d’un protocole institutionnel de transfusion massive

Un protocole de transfusion massive (PTM) est un ensemble de principes et de pratiques établi par chaque établissement, qui facilite la mise à disposition rapide de produits sanguins pour les patients souffrant de blessures graves ou d’une hémorragie massive. L’élaboration d’un protocole de transfusion massive se doit d’être un processus multidisciplinaire qui tient compte des pratiques, de la logistique et des ressources humaines locales. Les cliniciens au chevet des patients (anesthésiologistes, traumatologues, urgentologues, obstétriciens, etc.), les spécialistes en médecine transfusionnelle (hématologie, pathologie et hématopathologie) et les représentants des banques de sang doivent faire partie du processus pour que le protocole soit parfaitement adapté à l’établissement. Un protocole bien conçu met à contribution tous les membres de l’équipe clinique, encourage la communication dans un langage normalisé entre l’équipe clinique et l’équipe du laboratoire (ainsi qu’au sein de chacune de ces équipes) et uniformise les bonnes pratiques en transfusion. Des protocoles clairs encadrant la gestion des produits sanguins, la réalisation des tests au chevet du patient et la prise de décisions relatives aux transfusions permettent aux médecins-praticiens de se concentrer sur d’autres aspects des soins aux patients. La mise en œuvre des protocoles de transfusion massive a été associée à une diminution de l’utilisation globale de produits sanguins, à des économies de coûts et à de meilleurs résultats pour les patients en traumatologie7-9; des études similaires sont en cours dans le domaine des soins obstétriques.

Le site Web de l’Australian National Blood Authority affiche des lignes directrices sur l’élaboration de protocoles de transfusion massive4. Les centres de soins tertiaires au sein d’une autorité sanitaire ont souvent un protocole de transfusion massive qui peut être modifié pour les établissements plus petits. Il est nécessaire de réviser les protocoles régulièrement pour y intégrer les bonnes pratiques les plus récentes.

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Coagulopathie associée au traumatisme

Chez les patients traumatisés grièvement blessés, l’exsanguination est la cause de décès la plus courante dans la première heure suivant l’arrivée à l’hôpital et représente 50 % des décès dans les 24 premières heures10. Pendant longtemps, on supposait que les patients traumatisés développaient une coagulopathie pendant la procédure de réanimation à cause de la dilution, de la déplétion et du dysfonctionnement des facteurs de coagulation tandis qu’on leur administrait progressivement des cristalloïdes et qu’ils devenaient de plus en plus froids et acidémiques. Il est à présent bien établi qu’une proportion importante (25 à 40 %) de patients traumatisés grièvement blessés présentent déjà une coagulopathie lorsqu’ils arrivent à l’hôpital et que celle-ci est associée à un risque accru de mortalité11. La coagulopathie associée au traumatisme se caractérise par un dysfonctionnement endothélial, une dysfibrinogénémie, un dysfonctionnement plaquettaire et un déséquilibre des facteurs pro- et anticoagulants en faveur d’une anticoagulation systémique. Cet état est exacerbé par l’hypothermie, l’acidémie et l’administration de fluides hypocoagulables, la « triade létale » en traumatologie12.

Le fait de reconnaître que la coagulopathie traumatique apparaît à un stade très précoce a changé radicalement la manière d’aborder les patients traumatisés grièvement blessés et, par le fait même, la prise en charge des hémorragies massives chez d’autres populations. Les tentatives pour corriger la coagulopathie associée à un traumatisme aigu ont conduit à l’élaboration et à la prolifération de protocoles de transfusion massive, à un intérêt accru pour la réanimation de sauvetage (damage control resuscitation) et à la pratique d’une stratégie de réanimation axée sur la proportion des produits sanguins privilégiant l’administration précoce de plasma congelé, de plaquettes et de facteurs de coagulation procoagulants. La question de savoir s’il serait approprié d’appliquer les principes de réanimation traumatologique à des groupes de patients non traumatisés sera examinée plus loin dans le présent chapitre.

Prise en charge rapide du choc hémorragique

Réanimation de sauvetage (damage control resuscitation)

La prise en charge rapide du choc hémorragique selon les principes de la réanimation de sauvetage vise à enrayer ou à limiter la coagulopathie associée au traumatisme ainsi que les conséquences physiologiques associées aux interventions de réanimation13Femmes Handball 4 Chaussures Violetorange Viper Vente Salming KJ3luTFc1,14. Elle s’applique uniquement aux patients les plus gravement blessés qui se rapprochent de l’épuisement physiologique. La réanimation de sauvetage est définie par quatre stratégies mises en œuvre de façon simultanée :

1. Évitement ou limitation stricte de l’utilisation de cristalloïdes. De façon traditionnelle, la réanimation d’un patient traumatisé commençait par l’administration de grands volumes de cristalloïdes et se poursuivait par la perfusion de six à dix unités de globules rouges avant que d’autres produits sanguins ne soient envisagés. La réanimation par cristalloïdes n’est plus recommandée, car elle exacerbe la coagulopathie et est associée à plusieurs effets secondaires délétères, dont l’œdème, l’acidose, l’ischémie-reperfusion et la défaillance multiviscérale.

2. Objectif de tension artérielle normale-faible pour limiter l’hémorragie et prévenir une récidive du saignement au niveau des sièges récemment coagulés.

3. Application d’un protocole de transfusion massive prévoyant une livraison rapide des produits sanguins selon un ratio prédéterminé. Les protocoles de transfusion massive modernes favorisent la perfusion de produits sanguins dans une proportion qui se rapproche de la composition du sang total (c’est-à-dire une unité de plasma et une unité de plaquettes pour chaque unité de globules rouges). Des études rétrospectives dans un contexte militaire ont montré une amélioration significative du taux de survie des soldats ayant subi un traumatisme grave lorsque ceux-ci recevaient un ratio plasma/globules rouges élevé au début du processus de réanimation15Adidas Pas Chaussure Chaussures Montante Cher Homme Acheter W9DHYeIE2. L’essai Pragmatic Randomized Optimized Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) est la plus récente étude prospective randomisée multicentrique visant à trancher la question des ratios de façon définitive en examinant un groupe de patients civils. Bien que l’essai n’ait pas révélé un meilleur taux de survie global associé à la stratégie de transfusion de produits sanguins selon un ratio de 1:1:1 (comparativement à un ratio de 1:1:2), les chercheurs ont constaté une diminution du saignement et de l’exsanguination dans les 24 premières heures14.

4. Maîtrise rapide de l’hémorragie avec l’aide d’une chirurgie de sauvetage (damage control surgery) ou des services de radiologie interventionnelle. Lorsque le risque d’un état de choc prolongé et d’une coagulopathie associée au traumatisme est élevé, il faut limiter les interventions chirurgicales et retarder la prise en charge définitive en faveur du rétablissement de l’hémostase métabolique et du traitement de la coagulopathie.

Pour le moment, le ratio optimal des produits sanguins est inconnu. Par contre, nous savons qu’une stratégie de réanimation précoce et énergique utilisant des produits autres que des cristalloïdes ainsi que l’administration rapide de produits sanguins autres que des globules rouges selon une approche relativement équilibrée peut limiter l’ampleur de la coagulopathie et le risque de mortalité qui y est associé. La réanimation de patients blessés moins gravement et, souvent, de patients non traumatisés qui souffrent d’une hémorragie massive repose également sur ces principes. Toutefois, la prudence est de mise lorsque l’on applique les principes de réanimation d’un patient traumatisé à un patient non traumatisé, car les deux sont susceptibles de présenter des mécanismes de blessure différents et, par conséquent, une physiopathologie des lésions tissulaires et une coagulopathie différentes. Les quelques études disponibles en la matière laissent entendre que la stratégie transfusionnelle énergique utilisant le ratio 1:1:1 (ou près de 1:1:1) n’est pas nécessaire dans les cas d’hémorragies non traumatiques comme les hémorragies gastro-intestinales ou les saignements périopératoires2,3. Dans ces populations, une stratégie de réanimation énergique selon un ratio 1:1:1 n’est vraisemblablement pas nécessaire; certaines études l’associent même à des effets nocifs.2,3

Pour chacun de ces scénarios, la stratégie de transfusion idéale n’est pas connue. Il est toutefois raisonnable de commencer à transfuser des globules rouges pour réanimer un patient non traumatisé instable qui souffre d’une hémorragie. La décision d’administrer un complément de plasma congelé, de plaquettes ou de fibrinogène dépendra davantage de l’évaluation précoce et fréquente des paramètres de coagulation, y compris la concentration de fibrinogène et la numération plaquettaire. Dans ces situations, on tiendra compte de la présence de médicaments inhibiteurs de plaquettes ou d’autres anticoagulants, vérifiée par une évaluation attentive des antécédents médicaux.

La réanimation des patients qui saignent abondamment n’est pas facile. De nombreux facteurs contribuent à générer de la confusion et à rendre la situation complexe : facteurs liés aux patients et aux ressources humaines, disponibilité et partialité des médecins-praticiens, ressources des hôpitaux et des banques de sang et facteurs systémiques. La solution à privilégier pour un résultat des plus significatifs et efficaces est vraisemblablement l’élaboration et la mise en œuvre réussie d’un protocole de gestion des patients souffrant d’une hémorragie.

Solutions additionnelles pour la gestion d’une hémorragie

Acide tranexamique

L’administration à un stade précoce d’acide tranexamique (TXA) aux patients grièvement blessés améliore les chances de survie de ces patients. La plus vaste étude examinant l’effet de l’acide tranexamique sur les patients traumatisés (CRASH-2) a révélé que l’administration de ce produit avait réduit la mortalité toutes causes confondues aussi bien que la mortalité liée à l’hémorragie. On a également observé une amélioration chez les patients susceptibles de faire une hémorragie, qui n’ont eu besoin d’aucune « transfusion massive » après avoir reçu ce produit. Selon des analyses secondaires de CRASH-2, l’acide tranexamique procure plus d’avantages lorsqu’il est administré dans les trois heures suivant la survenue de la blessure. S’appuyant sur ces résultats, la plupart des autorités sanitaires ont ajouté l’administration d’acide tranexamique à leur algorithme de soins préhospitaliers ou à un stade précoce de leur protocole de transfusion massive pour tous les patients traumatisés jugés à risque d’hémorragie.16,17

De plus, il a été démontré que l’acide tranexamique réduisait le saignement dans de multiples contextes chirurgicaux18 et dans des cas d’hémorragies postpartum.19  D’autres données limitées ont révélé un effet bénéfique du produit dans le traitement des traumatismes crâniens20. De nombreuses études cliniques se penchent actuellement sur l’utilisation de l’acide tranexamique lors de la prise en charge des traumatismes crâniens (CRASH-3), des hémorragies intracrâniennes et des hémorragies sous-arachnoïdiennes.

Apport complémentaire en fibrinogène

Le fibrinogène est d’une importance capitale pour l’hémostase. Or, en raison de la consommation, de la dilution, de la fibrinolyse et de la fibrinogénolyse, les taux de fibrinogène peuvent chuter à des seuils critiques rapidement après la survenue de la blessure chez les patients présentant une hémorragie massive. Une analyse prospective a montré qu’un faible taux de fibrinogène chez les patients traumatisés était associé à une coagulopathie au moment de l’arrivée à l’hôpital, ainsi qu’à un indice de gravité de la blessure plus élevé, et qu’il était un facteur prédictif de mortalité indépendant. Plusieurs études d’observation ont également révélé qu’un ratio élevé de transfusion fibrinogène/culot globulaire chez le patient traumatisé est associé à de meilleurs résultats cliniques (selon une revue de la littérature publiée par Curry et coll. en 2014)13. Selon des études d’observation en chirurgie cardiaque, les patients qui viennent de subir un pontage cardiopulmonaire et qui présentent des taux de fibrinogène inférieurs à 2 g/L présentent un risque plus élevé de saignement nécessitant une transfusion abondante21. De la même façon, les patientes en obstétrique accusant de faibles taux de fibrinogène sont exposées à un risque supérieur d’hémorragie postpartum22. Une appréciation contemporaine de l’importance de remplacer adéquatement le fibrinogène chez les patients souffrant d’hémorragie transparaît dans les changements récents apportés à de nombreuses lignes directrices, qui recommandent maintenant un taux de fibrinogène d’au moins 1,5 à 2 g/L dans le contexte d’une hémorragie23,24 et un taux supérieur, encore indéfini, pour les hémorragies postpartum25.

Choix approprié des produits à transfuser

Selon l’évaluation clinique de l’urgence du besoin transfusionnel, le patient recevra des unités de globules rouges du groupe O non soumis à des épreuves de compatibilité croisée, des unités isogroupes ou des unités parfaitement compatibles. En toutes circonstances, un échantillon de sang du patient correctement identifié et étiqueté doit être prélevé et envoyé à la banque de sang avant la transfusion pour le typage et l’amorce des épreuves de compatibilité. Les risques potentiellement mortels de transfusion de sang ABO non compatible peuvent être élevés en situation d’urgence, particulièrement lorsque plusieurs patients traumatisés doivent être traités en même temps. Une attention particulière doit être accordée à l’identification des patients dans ce genre de situation.

Des culots globulaires du groupe O non soumis à des épreuves de compatibilité croisée doivent être transfusés si le groupe sanguin du patient n’est pas connu et que la transfusion est urgente. Dans ce cas, des culots globulaires O+ peuvent être transfusés à un sujet masculin n’ayant jamais reçu de transfusion de sang Rh positif. Les unités O doivent être réservées aux femmes en âge de procréer, aux enfants ainsi qu’aux patients chez qui on soupçonne ou on a diagnostiqué une allo-immunisation contre l’antigène D26. On peut généralement obtenir du sang isogroupe non soumis à des épreuves de compatibilité croisée en 10 minutes ou moins. En revanche, la réalisation d’épreuves de recherche d’anticorps et de compatibilité croisée prend souvent de 30 à 60 minutes. Dans une situation d’urgence qui débute par la transfusion de sang de type O, une transition vers un produit isogroupe doit se faire dès que le groupe sanguin du patient est connu, sans égard au nombre d’unités du groupe O déjà transfusées. Les médecins qui utilisent des produits sanguins dans leur pratique doivent connaître les politiques et les procédures appliquées par la banque de sang de leur établissement concernant la distribution de produits sanguins en situation d’urgence.

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Risques et complications associés à la réanimation utilisant de grands volumes de produits sanguins

1.         Hypothermie

Une transfusion massive peut facilement causer une hypothermie (température corporelle inférieure à 35 °C) importante sur le plan clinique. Une hypothermie entrave sérieusement l’action des plaquettes et de la coagulation sanguine, ainsi que le métabolisme du citrate. Elle peut aussi augmenter l’affinité de l’oxygène pour l’hémoglobine (ce qui diminue la quantité d’oxygène libérée dans les tissus) et réduire la fonction myocardique. Une gestion rigoureuse de la température corporelle est essentielle au succès d’une transfusion massive. On peut y arriver par divers moyens : réchauffer l’aire de réanimation ou la salle d’opération; infuser tous les produits au moyen d’un réchauffeur de sang approuvé; utiliser d’autres dispositifs de réchauffement de patients. La température du patient doit être surveillée de près. Lorsque des appareils de perfusion sous pression sont employés, il est impératif d’éviter la survenue d’une embolie gazeuse.

2.         Anomalies de l’hémostase

Les patients qui ont un traumatisme ou des lésions tissulaires peuvent parfois souffrir d’une coagulopathie importante lors de leur arrivée à l’hôpital. Cette coagulopathie est accentuée par la réanimation utilisant des cristalloïdes et des amidons (p. ex. une solution d’amidon hydroxyéthylé). La réanimation par la transfusion massive de produits sanguins est plus favorable, mais la dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation, en particulier, le fibrinogène, peut tout de même se produire. Aux premières étapes de la réanimation, lorsque le patient perd du sang rapidement, la transfusion doit être guidée par le protocole de transfusion massive de l’établissement, qui prévoit les produits sanguins de remplacement (culot globulaire, plasma et plaquettes) à transfuser selon un ratio prédéterminé ainsi que la possibilité d’un apport nécessaire en fibrinogène (concentré de fibrinogène ou cryoprécipité). Si le temps le permet, le médecin peut s’appuyer sur des analyses de laboratoire standards ou sur des tests mesurant la viscoélasticité du sang total (ROTEMMD ou TEGMD).

3.         Hypocalcémie et toxicité du citrate

Pour empêcher le sang de coaguler, on ajoute du citrate de sodium aux produits sanguins au moment du prélèvement. Lors d’une transfusion, le citrate se lie au calcium et au magnésium circulant dans le sang. Dans le contexte d’une transfusion massive, la capacité de l’organisme à métaboliser le citrate peut être réduite, ce qui peut conduire à une intoxication par le citrate et à une hypocalcémie. Les effets possibles d’une hypocalcémie sont une hypotension artérielle, une coagulopathie, une réduction de la fonction ventriculaire et une augmentation de l’excitabilité neuromusculaire. Par ailleurs, l’accumulation de bicarbonate, qui est généré par le métabolisme du citrate, peut occasionner une alcalose métabolique, en particulier chez les enfants. Voilà pourquoi la surveillance du taux de calcium et le remplacement du calcium sont essentiels. De plus, ces étapes doivent être prises en compte dans le protocole de transfusion massive.

4.         Hyperkaliémie

Durant l’entreposage, une quantité de potassium se libère des globules rouges dans les culots globulaires. La concentration de potassium atteint parfois 80 mmol/L. Dans de rares cas, une hyperkaliémie peut entraîner une arythmie cardiaque, une dépression myocardique ou un arrêt cardiaque.

5.         Surcharge liquidienne ou surtransfusion

Les patients recevant une transfusion massive, particulièrement ceux qui ont une hémorragie active, sont vulnérables aux variations extrêmes du volume intravasculaire (passage d’une hypovolémie à une hypervolémie) et à la dépression myocardique. Il est possible que l’examen médical ne soit pas suffisant pour guider la prise en charge; dans ce cas, il peut être nécessaire d’employer des méthodes de monitorage invasif (pression veineuse centrale, cathéter de l’artère pulmonaire, échocardiographie).

6.         Allo-immunisation

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Lorsque du sang non soumis à des épreuves de compatibilité croisée est utilisé, il existe un risque d’allo-immunisation. L’allo-immunisation, c’est-à-dire le développement d’anticorps anti-érythrocytaires en réponse à des antigènes étrangers, met les femmes en âge de procréer à risque pour la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né, augmente la difficulté de trouver du sang compatible pour le patient dans l’avenir, accroît le risque de réaction transfusionnelle et rend plus difficile le jumelage du patient avec un donneur pour une transplantation d’organe.

7.         Risque de réaction transfusionnelle

La possibilité de provoquer une réaction transfusionnelle chez un patient dont on ne connaît pas les anticorps en utilisant du sang qui n’a pas été soumis à des épreuves de compatibilité croisée est une source de préoccupation. La prévalence d’alloanticorps chez les patients qui se présentent à l’hôpital est d’environ 3 %, et la présence d’anticorps importants sur le plan clinique est d’environ 2 %. Par ailleurs, l’incidence des anticorps est supérieure chez les femmes et augmente avec l’âge27. Néanmoins, le risque de réactions transfusionnelles hémolytiques retardées importantes sur le plan clinique est très faible, soit de l’ordre de 0,02 %28,29.

Crédits De Développement Professionnel Continu

Les Associés et les professionnels de la santé qui participent au programme de Maintien du certificat du Collège royal du Canada peuvent obtenir des crédits pour la lecture du Guide de la pratique transfusionnelle. Considérée comme une activité de développement professionnel continu en vertu de la Section 2 : Activités d’autoapprentissage, la lecture d’un chapitre donne droit à deux crédits.

Remerciements

L’auteure remercie la Dre Dale Young, FRCPC, qui a rédigé la version précédente de ce chapitre, ainsi que la Dre Tanya Petraszko, FRCPC, qui en a révisé la version actuelle.

N’hésitez pas à nous faire part de vos suggestions et de vos questions concernant le Guide de la pratique transfusionnelle par le biais de notre formulaire. C’est avec plaisir que nous les accueillerons et que nous y répondrons.Femmes Handball 4 Chaussures Violetorange Viper Vente Salming KJ3luTFc1

Références

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Honda Officiel 2018 Racing Gp Team Polo Crutchlow Chemise Moto Lcr OwXTZuPki16.   CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, Dewan Y, Gando S, Guyatt G, Hunt BJ, Morales C, Perel P, Prieto-Merino D, Woolley T. The Importance of Early Treatment with Tranexamic Acid in Bleeding Trauma Patients: An Exploratory Analysis of the Crash-2 Randomised Controlled Trial. Lancet 2011; 377: 1096-101, 101 e1-2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21439633.
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